צהבת אצל תינוקות- מתי צריך לדאוג?

 

הקדמה

 

"צהבת", jaundice, היא למעשה אינה שם של מחלה מסוימת, אלא סימפטום בו פיגמנט בשם בילירובין, תוצר לוואי של פירוק המוגלובין הנמצא בתוך כדוריות הדם האדומות, שוקע ברקמות ומעניק להן גוון צהוב. שקיעה מוגברת של בילירובין ובעקבותיה צהבת יכולים להיגרם עקב יצור מוגבר שלו או עקב ירידה בפינוי שלו מהגוף. ישנם סוגים שונים של צהבת הנבדלים זה מזה בגורם שהוביל לעודף בילירובין. אצל אדם מבוגר רמות הבילירובין נמוכות ביותר ולא אמורות לעלות על 1mg%, עלייה ברמות הבילירובין אצל אדם בוגר מעידות תמיד על מחלה הדורשת בירור וטיפול, אצל יילודים, לעומת זאת, ישנה רמת בילירובין מוגברת באופן נורמלי עקב פירוק מוגבר של כדוריות דם אחרי הלידה ופינוי איטי של הבילירובין עקב חוסר בשלות יחסית של הכבד. יחד עם זאת, עלייה מוגברת ברמות הבילירובין, עשויה להיות מסוכנת ביותר ודורשת טיפול בהקדם.

 

במאמר זה אנסה לסקור את הגורמים השונים היכולים לגרום לילד ל"צהבת", ננסה להבין מתי הצהבת בגדר הנורמה, מתי היא עלולה להיות מסוכנת ומה ניתן לעשות כדי למנוע אותה או לטפל בה.

 

סוגי צהבת

 

צהבת פיזיולוגית

 

לאחר הלידה מתמודד התינוק עם שינויים פיזיולוגיים רבים כתוצאה מהמעבר מהחיים התוך רחמיים לחיים עצמאיים. אחד מהאתגרים העומדים בפניו הוא הצמדת הבילירובין בכבד ופינויו מהגוף, פעולה שנעשתה ע"י השלייה בתקופה העוברית. האתגר הוא גדול כיוון שאורך החיים של כדורית אדומה קצר יותר אצל יילודים מאשר אצל אדם בוגר והכבד הצעיר עדיין לא בשל, מה שאומר שעל התינוק הרך להתמודד עם כמויות רבות יותר של בילירובין בעזרת מערכת שעדיין לא עובדת במיטבה. עובדות אלו מסבירות מדוע לכ- 60% מהיילודים ולכ- 80% מהפגים ישנה צהבת פיזיולוגית. צהבת זו אינה מדבקת.

צהבת פיזיולוגית הינה מצב תקין כל עוד היא עונה על הקריטריונים הבאים:

• צהבת שהופיעה לאחר היממה הראשונה לחיים.

• רמות הבילירובין יורדות בהדרגה וחולפות בשבוע השני לחיים.

• רמות הבילירובין לא עולות על הנורמה לגיל היילוד (לפי הגרפים, הסבר בהמשך).

• התינוק בריא, עירני, אוכל יפה ולא יורד במשקל מעבר למצופה.

 

חוסר התאמת סוג דם

 

כידוע, סוג הדם מורכב מקבוצת הדם (A, B, AB, O) ומגורם הרזוס (RH- שלילי או חיובי). סוג הדם של היילוד הוא תכונה גנטית המתקבלת בתורשה מהאב ומהאם גם יחד, כך שייתכן שסוג דם היילוד יהיה שונה מזה של אמו. חוסר התאמה בין סוג דם התינוק לזה של אמו לרוב אינו מהווה בעיה כיוון ששתי מערכות הדם נפרדות זו מזו, עם זאת, במקרים מסויימים, כגון חבלה בזמן ההריון, הפלה, דיקור מי שפיר ולעתים גם במהלך הלידה עצמה, כמויות מזעריות של דם עוברות מהיילוד למערכת הדם האימהית. במקרה בו לאם יש רזוס שלילי (למשל סוג דם A  שלילי) ולתינוק RH  חיובי (אותו קיבל מהאב), אפילו כמות מזערית של דם מהתינוק העוברת לאם עשויה לגרום ל"ריגוש" מערכת החיסון ויצירת נוגדנים בדם האם. הנוגדנים שנוצרו (מסוג IgM) אינם עוברים לעובר, אבל בהריון הבא עשויה מערכת החיסון לייצר נוגדנים מסוג שונה (IgG), אשר עלולים לעבור לעובר, לגרום לו צהבת קשה עקב פירוק כדוריות הדם שלו, עד מצב של פיגור שכלי קשה (kernicterus) ואף מוות. זוהי הסיבה בגללה אם את ידועה כ RH  שלילי עליך לקבל חיסון Anti D בהריון ולאחר הלידה.

 

מקרה נוסף בו ישנה משמעות להבדל בין סוג דם האם והתינוק הוא מצב בו לאם סוג דם O ולתינוק סוג דם שונה (A, B, AB). במקרה כזה עלולים להיווצר נוגדנים בדם האם נגד דם התינוק, הנוגדנים "יתקפו" את כדוריות הדם של התינוק ועלולה להיווצר צהבת. זוהי לרוב צהבת קלה יחסית הניתנת לטיפול תוך מספר ימים (ראה טיפול בהמשך).

 

"רגישות לפול"/ חוסר G6PD

 

מחסור ב G6PD, הידוע גם כ"רגישות לפול", הינו סינדרום תורשתי, הנגרם עקב מחסור באינזים המגן על תאי הגוף מנזקי חימצון המתרחשים בו כל הזמן. הסינדרום שכיח יותר אצל בנים ונפוץ בקבוצות אתניות מסוימות, כמו יוצאי כורדיסטן. המחסור באינזים גורם לפירוק מוגבר של תאי דם אדומים ולכן מעלה את הסיכון לצהבת. במידה וידוע לכם על מישהו מבני המשפחה הסובל מסינדרום זה, עליכם לידע את הצוות הרפואי, אשר יבצע בדיקת דם לבירור המחלה. אם יימצא כי התינוק אכן חולה, הוא יוכל לגדול ולהיות בריא, אך יהיה עליו להימנע מאכילת פול ומצריכת תרופות שונות. בתקופת ההנקה תצטרכי גם את להימנע מאותם דברים.

 

צהבת לאחר לידה מכשירנית

 

לאחר לידת ואקום עלולה להיווצר המטומה (שטף דם) על הקרקפת של התינוק. שטף הדם נגרם בשל קריעת כלי דם באזור והצטברות דם מתחת לעור. הדם שהצטבר מתחיל להתפרק וכך נוצר עוד בילירובין, מה שמגביר את הסיכון לצהבת.

 

צהבת הנקה

 

יותר נכון לקרוא לצהבת זו "צהבת מחוסר הנקה מספקת". זוהי צהבת המופיעה בימים הראשונים לחיים אך לא ביממה הראשונה. הסיבה היא הנקה בלתי מספקת הגורמת לפינוי לקוי של הבילירובין. צהבת זו נפוצה יותר בלידות ראשונות ואצל נשים המתקשות להניק.

 

צהבת חלב אם

 

זוהי צהבת המופיע לאחר השבוע הראשון לחיים וקשורה כנראה לחומרים המצויים בחלב האם הגורמים לספיגה מחדש של הבילירובין ולכן להגברת הצהבת.

 

מחלות כבד

 

במקרים נדירים נגרמת הצהבת בשל מחלות שונות כגון מחלות כבד זיהומיות או מחלות מולדות שונות. בבתי חולים בישראל מקבל כל תינוק, מיד לאחר הלידה, חיסון כנגד צהבת נגיפית מסוג B, מנה נוספת ניתנת בגיל חודש ומנה שלישית בגיל חצי שנה. גם נגד צהבת נגיפית מסוג A ישנו חיסון. צהבת זיהומית יכולה לעבור לתינוק רק ממגע עם אדם נגוע, צהבת B עוברת דרך הדם, תעלת הלידה, יחסי מין ובחלב אם בלבד וצהבת A עוברת בהפרשות (בצואה), לכן, אם אינך נשאית אין סיכוי שתינוקך נדבק בצהבת B ואם התינוק בודאות לא בא במגע עם אדם חולה בצהבת A אין לו סיכוי לחלות, גם אם לא קיבל את החיסונים. ישנם זיהומים נוספים, נגדם אין חיסון, עשויים לגרום לצהבת, כגון הרפס, טוקסופלזמה, אדמת ועוד. במקרים בהם הצהבת חמורה או שידוע כי האם נדבקה במהלך ההריון, תהיה ההתייחסות לצהבת שונה ותדרוש טיפול רציני. החשש מבעיית כבד כגורם לצהבת, היא הסיבה לדחיית ברית המילה אצל בנים, בשל החשש מבעיות בקרישת הדם.

 

בדיקות

 

כל התינוקות במחלקת תינוקות נבדקים לרמות בילירובין באופן שגרתי. ישנן מחלקות בהן הבדיקה נעשית ע"י מכשיר מיוחד החוסך לתינוק דקירה ובמקומות אחרים דוקרים מהתינוק טיפת דם מהעקב. בכל מקרה, אם נמצאות רמות בילירובין גבוהות, הרופא לוקח בדיקת דם לצורך בירור מעמיק יותר.

אם ילדת בבית, המיילדת או הרופא שלך יבקרו אותך יומיים לאחר הלידה ויתרשמו מהצבע של התינוק. אם הוא יראה להם צהוב, בקשו לקחת אותו לבדיקה בקופת חולים או במיון. אם תינוקכם נראה צהוב ביממה הראשונה לאחר הלידה אנא דווחו על כך למיילדת או שתפנו מיידית לחדר מיון.

 

טיפול

 

הטיפול בצהבת תלוי בגורם, כל עוד התינוק בריא, עולה במשקל כמצופה, נותן יציאות בכמות מספקת ורמות הבילירובין נמצאות בירידה, אין צורך בטיפול אלא בהמשך מעקב בלבד. גם במקרה כזה, כמו ברוב מקרי הצהבת, להנקה נכונה ישנה חשיבות עליונה, ולכן אם את לא בטוחה שאת מניקה נכון או שתינוקך מקבל מספיק חלב, אנא התייעצי עם מדריכת הנקה או אחות.

 

 

בבתי חולים ישנם גרפים המראים את ערכי הבילירובין החריגים לפי גיל היילוד, בהתאם לגרפים ייקבע סוג הטיפול. צהבת פזיולוגית לרוב אינה עולה על ערכים של 12 mg% ביממה השנייה, ואינה דורשת טיפול, אלא המשך הנקה נכונה. רמות גבוהות מערך זה, ידרשו טיפול באור, "פוטותרפיה". בטיפול זה משכיבים את התינוק עירום מתחת למנורה כחולה המקרינה אור מיוחד העוזר לבילירובין  להיות מופרש מהמעי בקלות. במהלך הטיפול יכוסו העיניים של התינוק ב"משקפיים" מיוחדות ואיברי מינו בעזרת טיטול, בכדי למנוע פגיעה אפשרית באיברים רגישים אלו. גם כשהתינוק נמצא בטיפול אור אתם יכולים להיות לידו, לגעת בו ולהוציא אותו להנקות, לפי הנחיות הצוות המטפל. במקרים חריגים בהם רמת הבילירובין לא יורדת למרות הטיפול באור, ייתכן כי התינוק יצטרך לקבל עירוי דם חליפי או טיפול תרופתי.

 

מעבר לטיפולים הרפואיים ישנם דברים נוספים שאתם יכולים לעשות במטרה להוריד רמות בילירובין. בעבר היו עושים לתינוקות "אמבטיית שמש" כדי לעזור בפירוק הבילירובין. היום נמנעים מהמלצה זו עקב הסכנה בחשיפה לשמש. אם אתם מעוניינים בטיפול כזה אנא הקפידו לחשוף את התינוק לשמש בשעות הבוקר או אחר הצהריים, בהם השמש לא ישירה, למשך לא יותר מ-10 דקות בכל פעם. על התינוק להיום בעירום מלא, ולא מאחורי זכוכית (חשיפה דרך חלון לא עוזרת, רק מסוכנת יותר).

בקרב תרבויות מסויימות נהוג להאמין כי הנחת בד צהוב לצד התינוק "סופגת" את הצהבת של התינוק. אם לא יועיל בטח לא יזיק. יש להקפיד כי הבד לא נמצא במקום מסוכן בו הוא יכול לעוף אל התינוק ולחסום את נתיב האוויר שלו.

 

ולסיום נזכיר שוב את חשיבות ההנקה היעילה לצורך בריאותו הכללי של התינוק בכלל ולפינוי הבילירובין בפרט. מי שאומר לכם להפסיק להניק, אנא חייכו לעברו וזרקו את עצתו לפח. הפסקת הנקה צריכה סיבה טובה: התייבשות חמורה של התינוק, מחלת גלקטוזמיה (נדירה ביותר) או צהבת חלב אם חמורה שאינה משתפרת. גם חוסר רצון של האמא להניק זו סיבה טובה. בכל יתר המצבים הנקה היא לא רק אפשרית אלא בעלת חשיבות עליונה . זיכרו: הנקה טובה- הרבה קקי- פינוי בילירובין- ירידת הצהבת (-:

 

והעיקר הבריאות